申请单位：药房（公章）填报时间：
受理部门：受理日期：药品经营质量管理规范认证申请书(零售)二零一零年四月六日年月日
青海省食品药品监督管理局
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师
或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及
页码并装订成册。
注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
企业从业人员情况表
业技术职称证书（学历证书）、药监部门培训合格证明的复印件附后。
企业经营设施、设备情况表
填表说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，
应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指
库区中服务性或劳保用房。
GSP实施情况自查报告
食品药品监督管理局：
成立于年，地址位于，经营面积㎡，（有无）专用仓库，仓库面积㎡，经济性质，拥有员工人，其中药学专业技术人员人。药店经营范围为，经营品种约种，年销售额达元，属（大中小）型药品零售企业。
按照GSP标准要求，企业整改情况如下：
1、质量体系的建立企业明确为质量管理员，为验收员，为养护员，各类人员符合岗位要求。（是否）成立质量管理组，制定了下列项质量管理制度及项有关业务管理岗位质量责任，并且企业对各项制度执行情况按（月季）进行考核，（是否）建立考核记录：
药品购进质量管理制度□药品质量验收管理制度□药品储存管理制度□药品陈列管理制度□药品养护管理制度□首营企业和首营品种审核制度□药品销售及处方调配管理制度□拆零药品管理制度□质量事故报告处理制度□不合格药品管理制度□质量信息管理制度□药品不良反应报告制度□各项卫生管理制度□人员健康与培训管理制度□服务质量管理制度□中药饮片购、存、销管理制度□特殊药品购进、储存、保管、销售管理制度□
企业负责人质量职责□质量管理员质量职责□
质量验收员质量职责□养护员质量职责□
进货员质量职责□保管员质量职责□
营业员质量职责□
（注:企业如有以上制度在□中打“√”,未列出的请添加）
2、体检与培训企业（是否）每年对直接接触药品的人员进行体检，
共人取得健康合格证，建立健康档案（有无）。企业有人通
过药监部门培训并取得合格证，建立有培训计划、培训档案（有无）等。
3、进货与验收企业从、、、等家供货企业购进药品；所有供货企业资料（是否）经过审核，其药品
生产/经营许可证、营业执照合法，企业（是否）与所有供货企业都签订质
量保证协议书，（是否）全部经过验收合格后方可上架经营，（是否）建
有真实规范，结论明确的购进验收记录。
4、储存与养护所购药品（是否）按药品储存的要求存放，陈列环境
和储存条件（符合基本符合）规定要求。
5、陈列与销售营业厅环境卫生（是否）整洁、药品分类标识（是否）
明确；药品（能否）按剂型及用途分类陈列；药品与非药品（能否）分开、
处方药与非处方药（能否）分开、内用药与外用药（能否）分开陈列；处
方药（能否）严格凭处方销售，处方（能否）专人审核（有无）做好记
录，拆零药品（能否）专柜存放并保留原标签，拆零工具整洁卫生。
6、中药饮片进、存、销手续（是否）完备，验收记录（是否）规范，
记量（是否）准确，处方审核（是否）严格。
7、不合格药品（能否）专区存放、标志（是否）明显，其确认、报
告、报损、销毁手续（是否）完善。
8、企业尚存在的其它问题有:
针对以上问题计划采取的措施有:
经过自查整改，我们认为（达到基本达到）GSP认证标准要求，特提
出认证申请。
企业名称：
负责人：
企业非违规经销假劣药品的说明
食品药品监督管理局：
我药店从年月至今(一年,未达一年从开业之日起),在经营药品中(有、无)非违规经销假劣药品的行为,特此说明。
(如有非违规经销假劣药品的情况,填写以下表格)
(填好此表后附相关供货企业资质证明、购进票据、验收记录、药监部门处罚文书或文件的复印件)
企业印章
当地药监分局的说明:
分局印章
企业应附下列资料：
1、《药品经营许可证》正、副本复印件
2、《营业执照》副本复印件
3、企业负责人及质量人员学历、执业药师注册证、技术职称证明复印件
4、企业负责人及质量人员体检、培训合格证明复印件
5、企业经营场所和仓库平面布局图
6、企业需说明的其他问题（或有关情况）及其资料