（沪）食（）证字[]第号
上海市食品卫生许可证变更登记表
[适用于单位名称、法定代表人（或负责人、业主）、路名或门牌号变更]
上海市食品药品监督管理局制
所附资料：
1、卫生许可证正本及副本原件；
2、法定代表人（或负责人、业主）相关证明、委托代理人的资格证明；
3、单位名称变更需提供：单位名称变更的有关部门核准的证明材料（如变更前后的工商营业执照）；
4、法定代表人（或负责人、业主）变更需提供：法定代表人（或负责人、业主）变更的有关部门核准的证明材料（如变更前后的工商营业执照）；
5、路名或门牌号变更需提供：有关部门出具的路名或门牌号变更证明。
本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）